无症状携带病毒者也具有传染性

4月24日，NEJM在线发表了来自西雅图和国王郡公共卫生署（Public Health–Seattle and King County，PHSKC）和美国CDC COVID-19 调查组的文章：Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility，SARS-CoV-2在一家养老院的症状前感染和传播。

研究人群：当地一家专业护理养老院，3月3日有89位住户。

时点患病率调查（point-prevalence surveys）: 第一检测点为3月13日，即第一例报告感染的10天后，对象为包括之前已经检测为阳性的所有住户。第二检测点为第一次检测点7天后（3月19-20日），对象为第一次检测为阴性和无症状的住户。

症状评估：在过去的14天中，出现至少一种新的Covid-19症状，或典型/非典型症状恶化的住户归入有症状患者：典型症状包括自觉发热或体温高于37.8°C、有咳嗽或呼吸困难；非典型症状指寒战、不适、意识模糊、鼻漏、鼻塞、咽喉痛、肌痛、头晕、头痛、恶心或腹泻。无症状患者指没有症状或只有稳定慢性症状（如未恶化的慢性咳嗽）。症状前指在检测时无症状但在检测后7天内出现症状，在检测后7天内没有出现症状则被划分为无症状患者。

实验室检测：对鼻咽和口咽拭子进行针对 N1和N2病毒核衣壳蛋白基因序列的一步法rRT-PCR。循环数小于40（Ct<40）定义为SARS-CoV-2阳性。同时做进一步的病毒培养和测序。

结果：3月13日共有76位住户进行了检测，24例阳性（10例典型症状，2例非典型症状，12位无症状），

52例阴性。3月19-20日检测，12例之前无症状的阳性患者中11例为症状前；52例第一次阴性的住户3例离开养老院，49位进行了重测，24例阳性（7例典型患者，2例非典型患者，15例无症状患者）。综上，63%患者检测阳性（48/76）。48例阳性患者中，17例（35%）报告为典型症状，4例非典型症状，27例（56%）无症状。56%（15/27）的无症状患者伴有认知障碍。有症状患者的认知障碍比例类似。

检测七天后，24位无症状患者（89%）出现COVID-19症状，因此被归入症状前患者。症状前患者的症状出现中位时间为4天（3-5），主要症状为发热（71%），咳嗽（54%）和心神不安（42%）。

47例患者的N1基因标记rRT-PCR的Ct值为13.7-37.9, 四个症状分组的平均Ct值无统计学差异。

研究人员预测的倍增时间为3.4天（95%[CI],2.5-5.3），而国王县的倍增时间为5.5天（95%[CI]:48-6.7）。

尽管养老院进行了早期感染控制措施，死亡率还是达到26%。说明仅仅针对有症状患者的感染控制措施不能有效控制病毒的传播。

4月24日NEJM同时发表了UCSF的专家对此文章的评论：Asymptomatic Transmission, the Achilles’ Heel of Current Strategies to Control Covid-19，认为无症状传播是目前控制COVID-19的致命缺陷。

与SARS-CoV-1相比，COVID-19的高传染性的一个主要原因是SARS-CoV-2在上呼吸道的高水平活跃复制，这在症状前患者中也存在，而SARS-CoV-1病毒主要在下呼吸道复制。SARS-CoV-1的病毒载量平均峰值比SARS-CoV-2晚5天且伴随明显的症状，也使得SARS-CoV-1的症状依赖的感染检测更为有效。而无症状的流感患者上呼吸道病毒载量比下呼吸道低，病毒脱落时间也比有症状患者短，降低了无症状流感患者的传染性。

Arons等人在前面报道了华盛顿州一家养老院的院内感染，76人中48人（63%）rRT-PCR结果阳性，其中27人（56%）为无症状患者，24人最后发展为有症状患者（中位时间4天）并被定义为症状前患者。四个组的病毒定量载量都很高（典型症状组，非典型症状组，症状前组，始终无症状组）。值得注意的是24例症状前患者的标本有17例（71%）在症状发展前1-6天就能培养出活病毒。同时改养老院阳性患者死亡率极高（26%）。

    他们的报告提示有超过一半的患者（27/48）在检测时为无症状患者。更重要的是这些无症状患者在症状进展前就有显著高活性病毒载量。因此，仅依赖基于症状的筛查在该养老院不足以控制病毒的传染。此外，极高的死亡率（>25%）警示，在生产出疫苗或有效药物之前，应该改变目前的养老院的防治策略从而保护这些脆弱和封闭的人群。

因此，他们强烈呼吁要求针对养老院、监狱、精神卫生设施、无家可归者收容所和住院病人扩大SARS-CoV-2检测范围，将无症状人群纳入检测中。同时也提出戴口罩的必要性。

4月22日，来自美国纽约州的科学家们在JAMA在线发表了纽约城地区的5700例COVID-19大宗病例报告。

来源：Northwell Health系统在纽约州纽约城，长岛和威斯特彻斯特郡的12所医院，2020年3月1日至4月4日的住院患者。

患者：鼻咽拭子RT-PCR检测SARS-CoV-2阳性确诊患者。

结果：平均年龄63岁[IQR, 52-75; range, 0-107]；39.7% 女性。PCR检测时间15.4小时 (IQR, 7.8-24.3). 并发症最多的为高血压(3026,56.6%), 肥胖 (1737, 41.7%), 和糖尿病 (1808, 33.8%)。第一次有报道HIV患者数据：0.8%。值得注意的是88%的患者有不止一个并发症。Charlson并发症指数4分(IQR, 2-6), 提示53%的预期10年生存。分诊时，30.7%患者伴有发烧，17.3%患者呼吸频率大于24次/分钟，27.8%患者需要给氧。

低于20岁的患者死亡率为0%。大于20岁的患者中，男性死亡率比女性更高。

研究终点共有2634例患者出院或死亡，住院期间ICU患者373例（14.2%），接受过有创机械通气治疗患者320例（12.2%），接受肾移植患者81例（3.2%），共553例患者死亡（21%）。值得注意的是，接受有创机械通气的患者有88.1%最终死亡（282/320）：18-65岁组和大于65岁组的死亡率分别为76.4% 和 97.2%。相应未接受有创机械通气治疗的18-65岁组和大于65岁组患者组死亡率分别为19.8% 与 26.6%。

在研究期间，共有2.2%（45）名患者重新入院（中位再入院时间：3天）。死亡的患者中，伴有糖尿病和高血压的患者接受更多的有创机械通气和ICU治疗。糖尿病患者更容易发生继续肾损伤。

对于在家用药的高血压患者，未用药组，服用ACEi组和服用ARB组患者的死亡率分别为 26.7%,32.7%, 和30.6%。

此报告提供了美国纽约地区COVID-19住院患者的特征与早期结果，是美国新冠住院患者的第一个大宗报道。报告中老年患者，男性患者，高血压或糖尿病史患者占比重大，这些与此前中国的报道一致。不过，本文的死亡率更低。

4月23日，李兰娟团队在medRxiv上在线发表预览文章：Patient-derived mutations impact pathogenicity of SARS-CoV-2，报道了11个病毒株的突变和致病特征。

11例浙大一院患者来源于病毒爆发的早期：1/22/2020 to 2/4/2020。5例去过武汉，5例是武汉居民的密切接触者。其中ZJU-4, -5, -9参加了有武汉同事出席的公司会议。流行病史显示他们为病毒第一代和第二代携带者。所有患者目前均已恢复。

研究者对11例患者分离的病毒株进行了超深测序（Ultra-deep sequencing），发现33个突变，与2020年3月24日GISAID的1111例基因组测序结果的121个突变相比有19个新的突变。

随后，研究院使用725个SARS-CoV-2基因组（GISAID，3/21/2020）进行了进化树分析，其中云南蝙蝠166RaTG13和广东穿山甲病毒株为外群。结果与GISAID早期结果一致。

体外感染Vero-E6 细胞结果显示，1，2和4小时病毒结合并进入细胞，几乎没有复制发生。8小时有五株病毒Ct值显著减少（病毒载量上升），24小时时有9株病毒Ct值显著减少。

24小时时，开发阅读框ORF基因表达分析结果显示，ZJU-2和ZJU-8病毒载量低，他们的突变为ORF-8-L84S（美国WA-Seattle患者主要为这个突变簇）。而来自主要发现于欧洲的S-D614G突变簇的ZJU-1患者的病毒载量是ZJU-2和8的19倍。值得一提的是，ZJU-10的24小时病毒载量是ZJU-2的270倍。这些差异在48小时分析具有统计学显著性意义，且在分析基因E和N时依然成立。因此，携带不同突变的病毒株，具有明显不同的感染Vero-E6细胞能力和病毒载量。 

进一步48小时和72小时的显微观察结果显示，CPE（细胞死亡率）与病毒载量高度一致，高病毒载量导致高的细胞死亡率。总之，李兰娟课题组的文章提供了病毒基因组突变影响病毒致病性的直接证据。

总结：无症状感染者具有传染性，是COVID-19快速传播的原因之一，应该扩大病毒检测范围，纳入无症状感染者并做好隔离。高血压糖尿病等在美国纽约地区也是主要的新冠患者并发症。新冠患者的基因组测序结果和细胞水平的检测都非常有价值，病毒地区集群的突变研究也意义重大。

1. Arons M. et al. Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility. N Engl J Med. 2020 Apr 24.  [Epub ahead of print]

2. Gandhi M. et al. Asymptomatic Transmission, the Achilles' Heel of Current Strategies to Control Covid-19. N Engl J Med. 2020 Apr 24. [Epub ahead of print]

3. Richardson S. et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients HospitalizedWith COVID-19 in the New York City Area. JAMA. 2020 Apr 22. [Epub ahead of print]

4. Yao H. et al. Patient-derived Mutations Impact Pathogenicity of SARS-CoV-2. MedRxiv. 20200 Apr 23.